……………………………………………………………….

miejscowość, data

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA MAŁOLETNIEGO O ZAPOZNANIU SIĘ

Z OBOWIĄZUJĄCYMI STANDARDAMI OCHRONY MAŁOLETNICH

W  DOLNOŚLĄSKIEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ SPECJALNEJ NR 4 PRZY SZPITALU REHABILITACYJNYM HEMATOLOGICZNYM „ORLIK”

Ja, ……………………………………………………………………………………………………………………………….

oświadczam, że zapoznałam/em się ze „Standardami Ochrony Małoletnich” stosowanymi w Dolnośląskiej Szkole Podstawowej Specjalnej nr 4 przy Szpitalu Rehabilitacyjnym Hematologicznym „Orlik” w Kudowie – Zdroju

…………………………………………………………………………………………..

   Podpis