Załącznik nr 2  do Standardów Ochrony Małoletnich w

Dolnośląskiej Szkole Podstawowej Specjalnej nr 4

przy Szpitalu Rehabilitacyjnym Hematologicznym „Orlik”

……………………………………………………………….

miejscowość, data

OŚWIADCZENIE O ZNAJOMOŚCI I PRZESTRZEGANIU ZASAD ZAWARTYCH

W STANDARDACH OCHRONY MAŁOLETNICH W DOLNOŚLĄSKIEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ SPECJALNEJ NR 4 PRZY SZPITALU REHABILITACYJNYM HEMATOLOGICZNYM „ORLIK”

Ja, ……………………………………………………………….. nr  PESEL………………………………………………

oświadczam, że zapoznałam/em się ze Standardami Ochrony Małoletnich stosowanymi  w Dolnośląskiej Szkole Podstawowej Specjalnej nr 4 przy Szpitalu Rehabilitacyjnym Hematologicznym „Orlik” oraz deklaruję, że będę ich przestrzegać.

………………………………………………………………..

    Podpis