Załącznik nr 1 do Standardów Ochrony Małoletnich w

Dolnośląskiej Szkole Podstawowej Specjalnej nr  4

przy Szpitalu Rehabilitacyjnym Hematologicznym „Orlik”

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI I ZOBOWIĄZANIU

DO PRZESTRZEGANIA PODSTAWOWYCH ZASAD OCHRONY MAŁOLETNICH

W DOLNOŚLĄSKIEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ SPECJALNEJ NR 4 PRZY SZPITALU REHABILITACYJNYM HEMTOLOGICZNYM „ORLIK”

……………………………………………………………….

miejscowość, data

Ja, ……………………………………………………………….. nr PESEL………………………………………………

oświadczam, że nie byłam/em skazana/y za przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, i przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne ani dyscyplinarne w tym zakresie. Ponadto oświadczam, że zapoznałam/-em się z zasadami ochrony małoletnich obowiązującymi w Dolnośląskiej Szkole Podstawowej Specjalnej nr 4 przy Szpitalu Rehabilitacyjnym Hematologicznym „Orlik”  i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

 

…………………………………….

Podpis